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Remplir le formulaire pour une demande de réservation

Actuellement cette demande de réservation concerne uniquement les personnes alitées (grabataire)

Faisons Connaissance
Profil accepté : personne alité (grabataire)
Identité du résident
Sexe
Où séjourne actuellement le résident ?
Type d'hébergement souhaité
Le résident est-il alité (grabataire) ?
Autonomie pour s'alimenter :
Continence du résident (Port de protection)
Le résident présente des troubles du langage ?
Le résident présente des troubles de l'audition ?
Le résident présente des troubles de la mémoire ?
Le résident présente une désorientation ?
Le résident est-il dans l'opposition, refus ?
Besoin d'aide respiratoire (sous oxygène) ?
Besoin d'un accompagnement HAD (hospitalisation à domicile) ?
Le résident est-il atteint de la maladie d'Alzheimer ?
Le résident est-il atteint de la maladie de Parkinson ?
Le résident est-il atteint du diabète ?
Aide financière pour l'hébergement
La personne bénéficie-t-elle d'une mesure de protection juridique (ex: UDAF, autres) ?
Comment avez-vous découvert nos services ?
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